T  O  C  ...

 

 

TOC, ou transtorno obsessivo-compulsivo, é um distúrbio psiquiátrico de ansiedade . 
A principal característica do TOC é a presença de crises recorrentes de obsessões e compulsões.
Entende-se por obsessão pensamentos, ideias e imagens que invadem a pessoa insistentemente, sem que ela queira. Como um disco riscado que se põe a repetir sempre o mesmo ponto da gravação, eles ficam patinando dentro da cabeça e o único jeito para livrar-se deles por algum tempo é realizar o ritual próprio da compulsão, seguindo regras e etapas rígidas e pré estabelecidas, que ajudam a aliviar a ansiedade. Alguns portadores dessa desordem acham que, se não agirem assim, algo terrível pode acontecer-lhes. No entanto, a ocorrência dos pensamentos obsessivos tende a agravar-se à medida que são realizados os rituais e pode transformar-se num obstáculo não só para a rotina diária da pessoa como para a vida da família inteira.
Em geral, os rituais  se desenvolvem nas áreas da limpeza, checagem ou conferência, contagem, organização, simetria, colecionismo, e podem variar ao longo da evolução da doença.

Classificação

Existem dois tipos de TOC:

a) Transtorno obsessivo compulsivo subclínico :
as obsessões e rituais se repetem com frequência, mas não atrapalham a vida da pessoa;
b) Transtorno obsessivo compulsivo propriamente dito:
 as obsessões persistem até o exercício da compulsão que alivia a ansiedade.

Causas

As causas do TOC não estão bem esclarecidas. Certamente, trata-se de um problema multi fatorial. Estudos sugerem a existência de alterações na comunicação entre determinadas zonas cerebrais que utilizam a serotonina. Fatores psicológicos e histórico familiar também estão entre as possíveis causas desse distúrbio de ansiedade.

Sintomas

 

Em algumas situações, todas as pessoas podem manifestar rituais compulsivos que não caracterizam o TOC. 
O principal sintoma da doença é a presença de pensamentos obsessivos que levam à realização de um ritual compulsivo para aplacar a ansiedade que toma conta da pessoa.
Preocupação excessiva com limpeza e higiene pessoal, dificuldade para pronunciar certas palavras, indecisão diante de situações corriqueiras por medo que uma escolha errada possa desencadear alguma desgraça, pensamentos agressivos relacionados com morte, acidentes ou doenças são exemplos de sintomas do transtorno obsessivo compulsivo.

O diagnóstico do TOC

Para  que seja estabelecido o diagnóstico de TOC é necessário que as obsessões ou compulsões consumam um tempo razoável (por exemplo, tomam mais de uma hora por dia) ou causem desconforto clinicamente significativo, ou comprometam a vida social, ocupacional, acadêmica ou outras áreas importantes do funcionamento do indivíduo. Os sintomas obsessivo compulsivos não podem ser atribuídos ao efeito fisiológico direto de uma substancia (p.ex. droga de abuso ou a uma medicação) ou a outra condição médica como doenças psiquiátricas, que também podem ter entre seus sintomas - obsessões e ou compulsões (por exemplo: dependência a drogas, comer compulsivo, jogo patológico). As obsessões e compulsões também  não podem ser consequência de doenças neurológicas.

Epidemiologia

Considerado raro até a pouco tempo, o TOC é um transtorno mental bastante comum, acometendo aproximadamente um em cada 40  a 60 indivíduos ou ao redor de 2,5% das pessoas ao longo da vida, ou ao redor de 1% em determinado momento. No Brasil, é provável que existam ao redor de 2 milhões de indivíduos com o transtorno. Seu início em geral é na adolescência mas, não raro, na infância. Os sintomas podem ser de intensidade leve, mas não raro são muito graves e até incapacitantes. O TOC tende a ser crônico, com os sintomas crescendo ou diminuindo de intensidade ao longo do tempo. Se não tratado pode acompanhar o indivíduo ao longo de toda a sua vida, pois raramente melhora espontaneamente.

Frequência

Em geral, só nove anos depois que manifestou os primeiros sintomas, o portador do distúrbio recebe o diagnóstico de certeza e inicia do tratamento. Por isso, a maior parte dos casos é diagnosticada em adultos, embora o transtorno obsessivo compulsivo possa acometer crianças a partir dos três, quatro anos de idade.
Na infância, o distúrbio é mais frequente nos meninos. No final da adolescência, porém, pode-se dizer que o número de casos é igual nos dois sexos.

Tratamento 

O tratamento pode ser medicamentoso e não medicamentoso. 
O medicamentoso utiliza antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina. São os únicos que funcionam.
A terapia cognitivo comportamental é uma abordagem não medicamentosa com comprovada eficácia sobre a doença. Seu princípio básico é expor a pessoa à situação que gera ansiedade, começando pelos sintomas mais brandos. Os resultados costumam ser melhores quando se associam os dois tipos de abordagem terapêutica.
É sempre importante esclarecer o paciente e sua família sobre as características da doença. Quanto mais a par estiverem do problema, melhor funcionará o tratamento.

Medicamentos

 

Os medicamentos são efetivos para 40 a 60% dos pacientes  que os utilizam e são a primeira escolha, principalmente quando, além do TOC, existem outros problemas associados como depressão, ansiedade, o que é muito comum. Também é usual se iniciar com um medicamento quando os sintomas são muito graves ou incapacitantes. Geralmente são utilizados em doses maiores do que as recomendadas para o tratamento da depressão e demoram mais tempo  para produzir o efeito anti obsessivo. O maior problema que eles apresentam é o fato de raramente eliminarem por completo os sintomas. Além disso, com frequência, provocam efeitos colaterais indesejáveis, embora os mais modernos sejam bem melhor tolerados.

Terapia cognitivo comportamental

 

A terapia cognitivo comportamental reduz os sintomas em 70% dos pacientes que realizam essa modalidade de tratamento, e em aproximadamente 30 % deles pode eliminar por completo os sintomas. Ela é efetiva especialmente quando predominam rituais, não existem outros problemas psiquiátricos graves e os pacientes se envolvem efetivamente nas tarefas de casa, parte fundamental dessa forma de tratamento. Um problema de ordem prática é o fato de a TCC ser um método pouco conhecido e pouco utilizado em nosso meio e ainda existirem poucos profissionais com experiência na sua aplicação prática.

Como tanto os medicamentos como a TCC tem limitações recomenda-se, na prática, associá-los.

Os medicamentos utilizados no TOC

A clomipramina (Anafranil) foi o primeiro medicamento cujo efeito antiobsessivo ficou comprovado, ainda na década de 1970, e até hoje é muito utilizada no tratamento dos sintomas obsessivo compulsivos. Mais recentemente, verificou-se que outros medicamentos também apresentam o mesmo efeito. Todas elas são antidepressivos, que pertencem ao grupo dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs), como já comentamos. Fazem parte desse grupo a fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram e fluvoxamina. Para o seu uso, é necessário a prescrição médica em receita carbonada.

Recomendações 

* Não há quem não tenha experimentado alguma vez um comportamento compulsivo, mas se ele se repete a ponto de prejudicar a execução de tarefas rotineiras, a pessoa pode ser portadora de transtorno obsessivo compulsivo e precisa de tratamento;
* Crianças podem obedecer a certos rituais, o que é absolutamente normal. No entanto, deve chamar a atenção dos pais a intensidade e a frequência desses episódios. O limite entre normalidade e TOC é muito tênue;
* Os pais não devem colaborar com a perpetuação das manias e rituais dos filhos. Devem ajudá-los a enfrentar os pensamentos obsessivos e a lidar com a compulsão que alivia a ansiedade;
* O respeito a rituais do portador de TOC pode interferir na dinâmica da família inteira. Por isso, é importante estabelecer o diagnóstico de certeza e encaminhar a pessoa para tratamento;
* Esconder os sintomas por vergonha ou insegurança é um péssimo caminho. Quanto mais se adia o tratamento, mais grave fica a doença.

As obsessões  mais comuns

 

As obsessões mais comuns são os medos de contaminação e a preocupação com germes/sujeira, as dúvidas sobre a possibilidade de falhas e a necessidade de ter certeza.

 Também são comuns pensamentos, impulsos ou imagens indesejáveis e perturbadores de conteúdo violento ou agressivo (ferir ou agredir outras pessoas), sexual (molestar uma criança, dúvidas sobre a orientação sexual) ou blasfemo (ofender a Deus); pensamentos supersticiosos relacionados a números, cores, datas ou horários; preocupação em que as coisas estejam alinhadas e simétricas ou no lugar "certo" e preocupações excessivas por armazenar, poupar ou guardar coisas inúteis .

Obsessões em outros transtornos mentais

As hesitações mais comuns

As hesitações mais comuns são as relacionadas com o medo de contaminação por germes e bactérias, de contrair doenças, ou simplesmente por nojo. Exemplos: evitar banheiros públicos, usar lenço ou papel para tocar nos objetos, usar luvas para cumprimentar as pessoas, não tocar e nem chegar perto de certas pessoas, não tocar ou encostar a roupa em objetos usados por outras pessoas como dinheiro, maçanetas, pegador do ônibus, corrimãos. Caso a pessoa toque nesses objetos ou encoste a roupa em geral precisa lavar as mãos ou trocar de roupas depois.

As hesitações podem ainda estar associadas a medos de natureza supersticiosa (não usar uma roupa de uma determinada cor, não fazer nada em determinada data ou em determinado horário para não acontecer uma desgraça no futuro), a pensamentos de conteúdo violento ou sexual inaceitável (desviar de pedestres por medo de agredi-los, evitar pegar um bebê no colo em razão do pensamento de atirá-lo pela janela; não chegar perto de crianças em razão de pensamento de molestá-las).

Como as hesitações contribuem para  perpetuar o TOC

 

  Acredita-se que os comportamentos evitativos contribuam para aumentar a frequência e a saliência das obsessões por dois motivos: 1)obrigam o indivíduo a estar permanentemente vigilante sobre os objetos, pessoas ou situações que provocam as obsessões; 

2) impedem o contato, o enfretamento e a exposição aos medos obsessivos e o desaparecimento natural da ansiedade e dos medos que ocorre quando se entra em contato de forma repetida com as situações que os provocam (medos de altura, de pequenos animais, de insetos). As evitações contribuem para a persistência dos medos pois impedem o indivíduo cosntatar que  suas crenças são erradas e, portanto, de modifica-las. Desta forma as evitações concorreriam fortemente para a manutenção dos medos obsessivos.

A ciência tem conseguido esclarecer vários fatos em relação ao TOC embora não consiga ainda identificar suas verdadeiras causas. Provavelmente concorrem vários fatores para o seu aparecimento: de natureza biológica envolvendo a predisposição genética, alterações funcionais e da neuroquímica cerebrais, e fatores psicológicos como aprendizagens de formas erradas de lidar com medos e ansiedades, como por exemplo, fazer rituais para livrar-se de uma aflição ou evitar o contato com objetos, pessoas ou situações que provocam medos, em vez de enfrentá-los. Também está bem estabelecido que os indivíduos com TOC cometem erros na forma de perceber e interpretar a realidade (exagerar o risco e a responsabilidade, dificuldade de conviver com a  incerteza, exagerar as consequências de cometer ou ser  responsável por uma falha, acreditar  no poder do pensamento, etc.), que acabam contribuindo para o surgimento e a persistência dos sintomas obsessivo compulsivos.

FATORES BIOLÓGICOS

Sintomas obsessivo compulsivos em doenças neurológicas

É de longa data a observação de que sintomas OC podem ocorrer depois de traumatismos , derrames ou acidentes vasculares cerebrais em certas regiões do cérebro. Também foram descritos associados a uma variedade de doenças neurológicas como encefalites, doença de Parkinson, em quadros neuropsiquiátricos associados a infecções pelo estreptococo beta hemolítico como a febre reumática, a Coreia de Sydenham,  a um grupo de transtornos neuropediátricos  da mesma forma associado a infecções pelo estreptococo e denominados de PANDAS. É comum  ainda a associação de TOC com tiques e  a Síndrome de Tourette.

Medicamentos que ativam a função serotonérgica reduzem os sintomas TOC

Existem evidências bastante consistentes de um papel importante de um neurotransmissor – a serotonina na modulação dos sintomas TOC. Medicamentos que inibem a recaptação da serotonina pelo neurônio aumentando a disponibilidade desse neurotransmissor na fenda sináptica e incrementam neurotransmissão nas vias nervosas serotonérgicas,reduzem os sintomas TOC e são antiobsessivos: reduzem os sintomas do TOC. São eles: a clomipramina, a fluoxetina, a paroxetina, a sertralina, o citalopram, escitalopram e a fluvoxamina. Mais recentemente tem sido sugerido que a dopamina e o glutamato também exerçam algum papel no TOC, o que não está esclarecido.

Medicamentos que provocam os sintomas TOC

 

Outras evidências da participação da neuroquímica cerebral no TOC advém de relatos de caso que associam o aparecimento de sintomas TOC com o uso de várias substâncias, inclusive de medicamentos psiquiátricos, como risperidona, clozapina, olanzapina, quetiapina e o topiramato. Esses medicamentos são usados atualmente no tratamento de pacientes  com esquizofrenia e com transtorno do humor  bipolar. 

Curiosamente alguns deles tem sido utilizados para potencializar o efeito dos antiobsessivos, como a risperidona e a quetiapina. Os sintomas TOC também foram observados durante o uso do interferon no tratamento da hepatite C e do melanoma maligno.

Mudanças na fisiologia cerebral

Técnicas como a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT), tomografia por emissão de pósitrons (PET) e, em especial, a ressonância magnética funcional (RMf) possibilitaram a visualização do cérebro em funcionamento. Permitiram também comparar o metabolismo cerebral de indivíduos com TOC, com aqueles que não apresentam  a doença (controles), em situações de provocação dos sintomas (por exemplo: solicitando que tocassem em coisas contaminadas), antes e depois do tratamento com medicamentos ou com terapia. Esses estudos em sua maioria apontam para um aumento do fluxo sanguíneo e portanto da atividade cerebral em indivíduos com TOC no córtex orbito-frontal (OFC) e em regiões mais profundas do cérebro, nos chamados de gânglios basais, em comparação com os controles. Esta hiperatividade tende a se normalizar tanto com o tratamento farmacológico como com a terapia cognitivo-comportamental. No entanto nem todos os pacientes com TOC apresentam essa hiperatividade ou a sua diminuição com o tratamento.

Genética e o TOC

As evidências de uma predisposição genética para o TOC advém da constatação de um risco aumentado para a ocorr6encia  do transtorno em familiares de indivíduos com TOC e, sobretudo, em gêmeos monozigóticos. O risco de familiares de primeiro grau de indivíduos acometidos pelo TOC de apresentarem o transtorno aumenta 4 a 5 vezes em comparação  com a população em geral. O risco é mais elevado especialmente quando o TOC é de início precoce e quando a manifestação (dimensão) predominante é o colecionismo, mas a natureza da alteração genética, os genes envolvidos e o mecanismo de sua transmissão ainda não foram esclarecidos.

FATORES PSICOLÓGICOS: APRENDIZAGENS E CRENÇAS ERRADAS

Existem evidências bastante consistentes para a participação de fatores psicológicos na origem e, sobretudo, na manutenção do TOC. Uma das evidências de maior peso é o fato de os sintomas TOC poderem ser eliminados através de meios psicológicos: as terapias de exposição e prevenção de rituais bem como através de técnicas cognitivas que em conjunto constituem a terapia cognitivo comportamental (TCC). A eficácia desses tratamentos de natureza psicológica, é no mínimo semelhante à dos medicamentos, e para alguns sintomas, como as compulsões é superior.Ao redor de 70% dos pacientes tratados com TCC melhoram dos  sintomas obsessivo compulsivos e muitos deles podem ter  remissão completa, com o uso portanto, de meios exclusivamente psicológicos.

Certas estratégias como realizar compulsões, evitar o contato com objetos ou situações que representam ameaças provocam  alívio da ansiedade e do desconforto e são utilizadas por praticamente todos os indivíduos que apresentam TOC. Acredita-se que o alívio obtido por tais estratégias contribua para a manutenção dos sintomas (reforça) e impede o seu desaparecimento natural. Essa é uma aprendizagem errada, que contribui para perpetuar o TOC.

Pacientes com TOC costumam perceber, avaliar e interpretar a realidade de forma negativa ou catastrófica. Eles tendem a supervalorizam a gravidade dos riscos e das ameaças (pode-se contrair AIDS usando um banheiro público) e as possibilidades de ocorrerem eventos desastrosos como contrair doenças, perder familiares, ou a casa incendiar, se não fizerem certos rituais. Tendem a superestimar a própria responsabilidade quanto a provocar ou prevenir eventos negativos futuros - acreditam que uma ação pode influenciar o futuro (por exemplo: alinhar os chinelos ao pé da cama vai impedir que aconteça algo de ruim para um familiar). São perfeccionistas, preocupando-se exageradamente em fazer as coisas bem feitas e em evitar possíveis falhas ou imperfeições. Acreditam que pensar num determinado fato aumenta as probabilidades de que aconteça (pensar num acidente aumenta a chance de acontecer) ou ainda, de que ter um determinado pensamento inaceitável (violento, sexual impróprio) equivale a praticá-lo. Embora não específicas do TOC essas crenças parecem ter um papel importante na modulação  da intensidade dos sintomas OC.

Em resumo: evidências consistentes fazem supor que para o surgimento e a manutenção do TOC concorram diversos fatores, e em diferentes graus, que englobam desde uma predisposição genética, alterações funcionais cerebrais, aprendizagens e crenças erradas adquiridas na interação com o ambiente ao longo da vida, especialmente na infância e adolescência.

Os tratamentos mais efetivos que se tem para o TOC são medicamentos  inicialmente utilizados no tratamento da depressão, que posteriormente se descobriu serem efetivos também no TOC,  e a terapia cognitivo comportamental (TCC) que inclui exercícios de exposição e abstenção de executar rituais (prevenção da resposta).

Como é a terapia de exposição e prevenção de rituais

 

A terapia de EPR é uma terapia breve que propõe ao paciente, exercícios graduais nos quais se exponha  ao contato direto com os objetos, locais ou situações que provocam medo ou desconforto e que são sistematicamente evitados (exposição) e ao mesmo tempo deixe de executar rituais e outras manobras que aliviam ou neutralizam a ansiedade ou o desconforto (prevenção de rituais ou prevenção de resposta). Os exercícios são programados a partir dos sintomas que o paciente apresenta e de acordo com os níveis de dificuldade que tem para executá-los, iniciando sempre por aqueles que ele mesmo considera mais fáceis. Por exemplo: se o paciente necessita verificar o gás e o fogão várias vezes antes de deitar será solicitado que não o faça; ou se o paciente necessita lavar as mãos a todo o momento, será solicitado que se abstenha de fazê-lo; ou ainda se evita sentar no sofá quando chega da rua, ou tocar em maçanetas, dinheiro,objetos usados por outras pessoas (telefone público, mouse, teclado), será solicitado que o faça.

A terapia de exposição e prevenção de rituais é efetiva principalmente quando existem muitos rituais (lavagens, verificações) e quando o paciente adere precocemente aos exercícios de casa.

A terapia cognitivo comportamental para o TOC

Com o reconhecimento de que muitos pacientes tinham dificuldades de realizar os exercícios de exposição e prevenção de rituais, provavelmente em razão de medos excessivos, os pesquisadores focaram sua atenção nos pensamentos catastróficos, erros de avaliação e de interpretação e nas crenças erradas, comuns em indivíduos como TOC, e que eventualmente poderiam ser os responsáveis pela não adesão aos exercícios. Entre as crenças erradas mais comuns foram identificadas as seguintes: exagerar o risco de contrair doenças, excesso de responsabilidade, supervalorizar o poder do pensamento e a necessidade de controlá-lo, exagerar na importância de se ter certeza ou de fazer as coisas livre de falhas (perfeccionismo). A partir da identificação dessas crenças erradas foram introduzidas no tratamento, junto com a exposição e a prevenção de rituais, técnicas cognitivas destinadas a corrigi-las. Essas técnicas incluem a psicoeducação sobre o TOC, o questionamento das crenças erradas através do exame das evidências, testes comportamentais, entre outros. Elas são de introdução mais recente na abordagem do TOC e complementam a terapia de EPR, que paulatinamente passou a ser chamada de terapia cognitivo-comportamental (TCC).Elas são particularmente importante quando o paciente apresenta crenças muito exageradas sobre os riscos e responsabilidades, ou predominam obsessões na ausência de rituais explícitos, o que é comum quando os sintomas são obsessões de conteúdo repugnante (violência, agressão, blasfêmias, sexual inadequado) e o paciente interpreta de forma errada a presença de tais sintomas.

A TCC requer um terapeuta treinado nessa modalidade de terapia e com experiência em tratar pacientes com TOC. O paciente deve efetivamente se envolver nos exercícios, que devem ser frequentes e durar idealmente até a ansiedade desaparecer. As dificuldades maiores devem-se ao fato de existirem poucos terapeutas com experiência na sua utilização, à pouca adesão aos exercícios por parte de aproximadamente 30% dos pacientes, o que é comum quando os sintomas são muito graves, quando o paciente não está motivado para o tratamento ou não se dá conta de que tem TOC. A terapia também pode ser pouco efetiva quando existem outros transtornos psiquiátricos associados (depressão grave, transtorno bipolar, déficit de atenção, dependência química).

Como é a terapia cognitivo comportamental do TOC na prática

As primeiras sessões da TCC são destinadas à psicoeducação do paciente sobre o TOC e a TCC. Ele aprende inicialmente o que é o TOC e a identificar suas obsessões, compulsões, hesitações, compulsões mentais, neutralizações e os pensamentos catastróficos subjacentes a esses sintomas. A seguir elabora uma lista o mais completa possível dos seus sintomas que são classificados de acordo com a gravidade. Com o auxílio do terapeuta, são combinados os exercícios graduais de exposição e prevenção de rituais para serem feitos em casa e/ou no intervalo entre as sessões. Também são feitos exercícios de correção dos pensamentos e crenças erradas que são acrescentados às tarefas de casa. A cada sessão os exercícios são revisados, incluídos novos,  até que toda a lista seja eliminada.

As sessões em geral são semanais em ambulatório ou consultório, mas podem também ser  em grupo ou ainda em ambiente hospitalar. Quando os sintomas são leves ou moderados e não existem co morbidades associadas, a TCC costuma ser breve, durando entre 10 e 15 sessões. Os especialistas recomendam que sejam feitas entre 13 a 20 sessões.  Ao redor de 70% dos pacientes que fazem a terapia costumam apresentar melhoras significativas e a metade deles pode ficar sem sintomas. A TCC parece ser eficaz mesmo em pacientes que não respondem ou respondem parcialmente ao tratamento com psicofármacos. Após o término da terapia é comum se combinar algumas entrevistas de  reforço.

Leia atentamente as afirmativas abaixo e verifique se elas descrevem preocupações, medos que o perturbam ou comportamentos que interferem nas suas rotinas ou no seu trabalho ou que tomam mais de uma hora diária do seu tempo. A resposta positiva a uma ou mais questões pode indicar que você tem TOC.

• Preocupo-me demais com sujeira, germes, contaminação ou em contrair doenças.
• Lavo demais as mãos, demoro no banho ou troco de roupas demasiadamente.
• Evito tocar em certos objetos que as outras pessoas tocaram (corrimãos, maçanetas de portas, dinheiro, etc.) ou se tiver que tocar,  preciso lavar as mãos depois.
• Evito lugares como banheiros públicos, hospitais, cemitérios, sentar em bancos de praça ou de coletivos, por achar que que posso contrair doenças ou que são sujos.
• Evito usar roupas de determinadas cores, evito certos números, ou chegar perto de certas pessoas porque acho que podem dar azar.
• Verifico várias vezes, portas, janelas, gás, fogão, torneiras, eletrodomésticos, ou documentos.
• Minha mente é invadida por pensamentos desagradáveis, que me perturbam e que não consigo afastar.
• Preciso repetir várias vezes a mesma tarefa para ter certeza de que não fiz nada de errado, ou de que ela está bem feita.
• Preocupo-me demais em arrumar as coisas ou que estejam simétricas, alinhadas e fico aflito (a) quando estão fora do lugar.
• Acumulo demasiadamente objetos que não tem mais utilidade e que não consigo descartar.
  

fonte: UFRGS

                           Drauzio Varella

  

Adriani gonçalves